护理文书质控怎么做?
2019-04-01 10358 文章来源:纳洛酮 中卫护研院

医院每年都要进行病历质量大赛,你们的护理文书书写质控怎么做?


科室病历护理文书书写每天都在进行,这是护理质量的一个体现,也是护理人员每天都要面对的现实命题。护士长时间、精力有限,科室为了做好护理文书书写质控,除了护士长统管外,还要指定一个文书质控员。协助护士长做好护理文书书写质量控制工作。


各位老师,病历质控对质控护士有无职称要求?


这个话题,提到了护理文书书写质控的临床管理命题。


护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和,是护士在观察、评估、判断患者护理问题,以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。护理文书记录,反映护士的依法执业行为,护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。根据《医疗事故处理条例》规定,体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴,体现护理工作核心制度及管理规范,护理文书管理相关制度(《临床护理文书规范》)和《临床护理技术规范》的具体实施,是重要的法定资料。护理文书的书写质量管理,来不得半点马虎和应付。


护理核心制度《护理质量管理制度》第三条,明确指出:(护理部)建立专职护理文书终末质量控制督察小组,由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价,不定期到临床科室抽查护理文书书写质量,填写检查登记表上报护理部。


这是医院护理管理层面,对护理文书书写提出的总要求和工作指引。


护理文书书写质量属于医院护理质量的重要组成部分。护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。对于病区护理文书书写质控管理,属于Ⅰ级护理质量控制管理,质控组由2-3人组成,病区护士长参加并负责。护士长可指定护理质控组成员之一为护理文书书写质量控制专管,专门负责护理文书书写质控,护士长做好督导。


三级医师、科主任、护士长、质控医师、质控护士对每一份病历要及时审阅,层层把关,争取出科前每一份病历都为甲级病历。进一步做到病历规范化书写及内涵质量的高效提升。


在医院层面建立的专职护理文书终末质量控制督察小组,督查小组组员有明确的职称要求:主管护师以上人员。但对于科室的护理文书书写质控员,则无明确的职称要求。




护士长如何做好护理文书书写质量管理?


授权管理


科室护理管理上可根据科室护理人员组成,由护士长指派护理职称相对较高、素质好、工作态度严谨、能严以律己的护士,进行授权管理。


督导管理


护理工作量较少的科室或病区,可由护士长担负起这项工作。一般情况下,病区/科室的护理文书书写,可有护士长审批后,护士长签字。有专管者,护士长仍要进行审阅、签字,以做好督导工作,确保科室护理文书书写质量。


沟通管理


护士长与科室/病区专管要及时沟通和交流,协力做好护理文书书写质量控制管理工作。


科室护理文书质控员如何开展工作?


护理文书书写质控管理,我们可以从《护理管理制度》中得到指引和启示:


1. 按照护理文书书写质量控制标准,对本病区的护理文书书写质量实施全面检查和控制。


2. 发现书写工作中存在的问题与不足,及时指出并纠正。


3. 对病历中出现的书写质量缺陷进行分析,制定改进措施。


4. 解答科室护士对护理文书书写中的困惑与难题,并作出指导。


5. 质控检查有登记、记录并及时反馈。


6. 每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。


7. 对护理质量缺陷进行跟踪监控,实现护理质量的持续改进。


8. 各级质控组每月按时上报检查结果,科及病区于每月30日以前报护理部。




护理文书书写,主要存在哪些缺陷?


主要问题有:影响记录真实性的问题、编造数据、涂改内容或提前记录、影响记录准确性的问题、出入量记录及计算有误、书写笔误、医生护士记录不统一、书写水平的问题、关键点反应不详细、不及时或无记录、不使用医学用语、自造用语、文字描述不准确、记录流水帐、记录内容与医嘱不一致、记录内容超出范围、错字、别字、漏字、字迹潦草、无法辨认和涂改、不规范编写:继观等、替别人签名、资料不完整、记录不及时,未在规定时间内完成(抢救病人)等。


如何进行优秀病历评选?


为进一步规范医院病历书写、强化病历内涵质量,按照《医院住院病历质控评分标准》、《医院护理文书书写质量考核标准》要求,医院层面可由质控科组织,开展院级医护病历质控专家参与的,全院范围内进行优秀病历评选。


对病历评选规则进行详细的说明,强调病历评选必须秉持公平、公正原则,最终评选出5-10份病历作为医院优秀病历的模范,并给予相应的科室和人员进行相应的激励。


通过优秀病历评选,旨在以评促建、以评促改,在全院医护人员中形成你追我赶、强化病历书写质量的浓厚氛围,使病历质量得到快速、高效的提升。


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